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Il precoce riconoscimento di uno stroke ischemico acuto è importante perché il trattamento fibrinolitico EV deve essere somministrato entro 3 ore

dalla comparsa della sintomatologia. La maggior parte degli stroke avviene a domicilio e solo la metà dei pazienti con stroke acuto usa il DEU e vengono ospedalizzati. Questo perché c’è una sorta di banalizzazione dei propri sintomi.

OBIETTIVO del medico di MEDICINA d’EMERGENZA-URGENZA  a livello extraterritoriale è riconoscere lo stroke e attivare il trasporto e la notifica del caso a livello ospedaliero per ridurre al minimo il danno cerebrale al fine di ottenere il massimo recupero del paziente.
L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), le emorragie intraparenchimali sono tra il 15% ed il 20%, le emorragie subaracnoidee ( ESA) circa il 3%.

Epidemiologia

L’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’ESA colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa.

Emorragia cerebrale


Intraparenchimale: L'emorragia cerebrale primaria rappresenta l'80%  circa di tutte le emorragie cerebrali ed è causata dall'ipertensione arteriosa o dall'angiopatia amiloide.
Emorragia sub aracnoidea

Presentazione clinica

  • deficit neurologico focale, che progredisce in minuti o ore,
  • alterazione dello stato di coscienza ( ipersonnia,agitazione psicomotoria…)
  • cefalea, nausea, vomito
  • crisi epilettiche.

È possibile una diagnosi clinica di emorragia  cerebrale?
Sicuramente la clinica aiuta nell’orientamento diagnostico…ma non basta…
La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto

Quando è indicata l’angiografia?

  • nei pazienti con emorragia intraparenchimale senza una chiara causa dell’emorragia che sono candidati al trattamento chirurgico
  • particolarmente nei pazienti con emorragia in sede atipica, giovani, normotesi e clinicamente stabili.

Nell’emorragia intraparenchimale RM e angioRM sono utili in pazienti selezionati e sono indicate nei pazienti con lesioni lobari e angiografia negativa candidati alla chirurgia (ad esempio per la diagnostica degli angiomi cavernosi  o nei pazienti in cui si sospetti una angiopatia amiloide).

 Quando ricorrere alla terapia farmacologica?

Se la pressione sistolica è >230 mm Hg o la diastolica è >140 mm Hg in due misurazioni a distanza di 5 minuti, iniziare la terapia con nitroprussiato.
Se la pressione sistolica è compresa tra 180 e 230 mm Hg, la diastolica tra 105 e 140 mm Hg o la pressione media è > 130 mm Hg in due misurazioni a distanza di 20 minuti, iniziare una terapia endovenosa con labetalolo, enalapril o altri farmaci a basse dosi somministrabili evcome diltiazem, lisinopril o verapamil.
Se la pressione sistolica < 180 mm Hge la diastolica < 105 mm Hg, rimandare la terapia anti-ipertensiva.

Come trattare l’ipertensione endocranica (monitorata tramite misurazione della PIC)?

  • agenti osmotici,
  • furosemide,
  • iperventilazione,
  • farmaci sedativi,
  • non è indicato l’uso degli steroidi!

N.B: In letteratura allo stato attuale non vi sono dati sufficienti sulla sicurezza,in fase post acuta, della terapia con eparina a basse dosi o dell’ASA per la prevenzione della trombosi venosa profonda nei pazienti con emorragia intraparenchimale.
N.B: Nei pazienti con emorragia cerebrale in TAO è indicata la correzione dell’emostasi, che si ottiene più rapidamente con i concentrati protrombinici rispetto al plasma fresco.

 

Emorragia subaracnoidea

L'ESA spontanea (non traumatica) è dovuta  nell'85% dei casi alla rottura di un aneurisma, nel 10% dei casi si tratta di un'ESA idiopatica, non aneurismatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, nel restante 5% l’ESA è associata a cause rare (per esempio malformazioni arterovenose, fistole artero-venose durali, dissezione arteriosa).

Clinica di presentazione ESA:

  • Cefalea
  • Vomito
  • Rigidità nucale
  • Fotofobia
  • Perdita di coscienza
  • Crisi epilettiche
  • Emorragia intraoculare
  • Segni neurologici focali
  • Manifestazioni sistemiche
  • Morte improvvisa

 

N.B: La TC cranio basale è indicata per la diagnosi in emergenza di ESA.
La rachicentesi è indicata qualora la TC sia negativa, in presenza di sospetto clinico di ESA, anche solo per escludere tale patologia.

Quando bisogna intervenire chirurgicamente?

Il trattamento chirurgico dell’ESA è indicato quale approccio di prima scelta nei:

  • pazienti giovani,
  • portatori di aneurismi del circolo anteriore,
  • in caso di aneurismi non giganti
  • e, in generale, in tutti i pazienti a basso rischio Chirurgico

N.B: fondamentale nell’ ESA è il trattamento del vasospasmo:

  • Nimodipina per via orale o e.v.
  • Angioplastica intravascolare

 

Stroke ischemico

LE “7D” della cura dello STROKE:

  • Detection: rilevazione dell’esordio dei segni e sintomi di stroke
  • Dispatch: invio del Servizio Medico di Emergenza dopo telefonata al 118
  • Delivery: trasporto verso un ospedale in grado di fornire assistenza allo stroke acuto, con
  • una anticipata notifica preospedaliera
  • Door: porta del Dipartimento di Emergenza, compresi arrivo e triage urgente nel DEA
  • Data: dati, compresa la TC e la sua interpretazione
  • Decision: decisione nel trattamento compresi i fibrinolitici
  • Drug: somministrazione di farmaci, se appropriata, e monitoraggio post trattamento

Quali sono i sintomi e/o segni che devono allarmare un soccorritore laico e fargli presagire un possibile stroke?

  • Confusione improvvisa
  • Difficoltà nel parlare o nel comprendere
  • Improvviso calo del visus mono o bilaterale
  • Improvvisa difficoltà nel camminare
  • Capogiro, vertigini o perdita di equilibrio o coordinazione
  • Improvvisa e grave cefalea senza causa nota
  • Deviazione della rima buccale
  • Asimmetria nell esposizione della lingua
  • Asimmetria del volto
  • Ipostenia di un emilato

NB: il Los Angeles Prehospital Stroke Screen ( LAPSS) è uno strumento di screening che si basa sui rilievi fisici della Cincinnati Prehospital Stroke Scale, aggiungendo criteri per età, assenza di storia di convulsioni, durata dei sintomi, livelli di glicemia e assenza di precedenti problemi nella deambulazione. Una persona con rilievi positivi per tutti e 6 criteri ha il 97% di probabilità di avere uno stroke acuto.

Cosa fare  sul luogo dell’evento?

  • Valuta l’ ABC e monitora i parametri vitali
  • Somministra ossigeno e supporta le vie aeree (valutare la IOT se GCS ≤8)
  • Reperisci accesso venoso
  • Controlla la glicemia
  • Esegui valutazione neurologica
  • Attiva lo stroke team
  • Richiedi TC cranio in urgenza
  • Esegui ECG  a 12 derivazioni.


La TC serve per escludere la presenza di emorragia. Se è presente emorragia, il pz. non è candidato a fibrinolisi, consulta neurologo e/o neurochirurgo.
Se non è emorragico e il pz. non è candidato alla fibrinolisi somministra ASA e ricovera il paziente.