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Le recenti linee guida ERC 2010 riconsiderano tale via di accesso, da preferire alla somministrazione di farmaci

 

per via endotracheale ed in tutti i casi in cui non sia possibile infondere farmaci e fluidi attraverso un incannulamento venoso tradizionale.

Tale via di somministrazione è nota da numerosi anni ed è da sempre considerata una tecnica “rescue”, sia nell’adulto che nel bambino, sia per eventi di natura medica che traumatica.

Attraverso la via intraossea è possibile somministrare qualunque tipo di farmaco e fluido compresi sangue e plasma, ed è possibile eseguire prelievi ematici. L'unica restrizione è da attribuire alla somministrazione di soluzioni ipertoniche.

Rispetto agli accessi venosi tradizionali, la via intraossea ha il vantaggio di essere costituita da una fitta rete vascolare che non collabisce in corso di shock ipovolemico e questo costituisce un enorme vantaggio nei casi in cui la somministrazione di fluidi si renda necessaria ed urgente.

 

Le sedi di più frequente incannulamento sono:

Nel bambino:

  • Tibia prossimale e distale
  • Femore distale


Nell’adulto:

  • Tibia prossimale e distale
  • Sterno
  • Clavicola
  • Radio
  • Pelvi

La velocità di flusso è di 84 ml/min, ma si possono raggiungere i 153 ml/min con sacca a pressione.

 

I device per l'infusione intraossea:

I dispositivi per l'accesso intraosseo possono essere distinti in almeno tre categorie:

  • Manuali
  • Meccanici
  • Automatici


Qui di seguito viene descritta la procedura da adottare per l'inserimento dell'ago di Cook (dispositivo manuale).

Come individuare i punti d'inserzione:

1) Posizionamento nella tibia prossimale.

Si palpa la tuberosità tibiale prossimale ed il margine mediale della tibia.

Si individua il punto centrale della tuberosità e si inserisce l'ago 1-2 cm distalmente rispetto al punto centrale, nella parte larga e piatta dell'osso.

L'ago dovrà essere rivolto in direzione opposta rispetto al cavo articolare e alla cartilagine di accrescimento, e dovrà essere diretto in direzione distale ed allineato con l'asse longitudinale dell'osso.

2) Posizionamento nella tibia distale.

Si palpa la superficie mediale del malleolo o la superficie mediale della tibia distale.

L'ago andrà inserito sulla superficie mediale della tibia distale in corrispondenza della giuntura larga e piatta del corpo tibiale con il malleolo.

L'ago dovrà essere rivolto in direzione opposta rispetto al cavo articolare ed alla cartilagine di accrescimento e dovrà essere diretto in direzione prossimale ed allineato con l'asse longitudinale dell'osso. 

 

Procedura d'inserimento:

Dopo aver individuato il punto corretto, disinfettare lo stesso con soluzione antisettica.

Se il paziente è cosciente è necessario eseguire una sedazione e praticare anestetico locale nel punto d'inserzione.

Afferrare il dispositivo con il dito pollice e medio collocando il dito indice sulla superficie cutanea, in prossimità del punto d'inserzione.

Esercitare una forte pressione verso il basso, facendo ruotare nel contempo l'ago in senso orario, fino a percepire un modesto calo di resistenza.

A questo punto si rimuove il mandrino a trocar dell'ago, stabilizzando la piastra della cannula dell'ago e facendo ruotare l'impugnatura in senso antiorario per disinserirla.

Si procede alla verifica del corretto posizionamento, effettuando con una siringa una modesta aspirazione. 

 

Il posizionamento è corretto se:

Si aspira midollo osseo frammisto a sangue

Se dopo aver inettato 10-20 ml di soluzione fisiologica non si notano segni di stravaso cutaneo

Nuova aspiarazione di midollo osseo.

Se soddisfatti questi requisiti si inzia l'infusione.


Le indicazioni all’infusione intraossea sono:

  • L’arresto cardiaco
  • Il grave shock ipovolemico con alterazione dello stato di coscienza
  • Tutte le condizioni patologiche in cui vi è la necessità di infondere liquidi o farmaci per via endovenosa che non può essere stabilita in 2 tentativi o al massimo entro 90 secondi
  • Alterazioni dello stato di coscienza con GCS < 8
  • La grave insufficienza respiratoria
  • In tutti casi di emodinamica instabile
  • L’epilessia, con crisi prolungata oltre i 10 minuti
  • L’ingestione, inalazione o somministrazione volontaria di tossici
  • La somministrazione di antidoti.

 

La sua applicabilità può essere valutata in base a:

Criteri clinici:

Traumi maggiori
Frattura di due ossa lunghe
RTS ≥ 11
GCS < 12
Ustioni con BSA ≥ 30% nell’adulto e ≥ 20% nel bambino
Arresto cardiocircolatorio.

 

Criteri situazionali o ambientali

Ambiente ostile
Esposizione limitata
Scarsa visibilità
Ipotermia


Criteri dinamici

Caduta dall’alto da oltre 5 metri
Altri pazienti deceduti
Estricazione prolungata
Proiezione, sbalzamento.


La controindicazione assoluta:

Frattura dell’osso utilizzato per l’accesso.

 

Le controindicazioni relative sono:

Grave osteoporosi
Infezioni dei tessuti molli sovrastanti il punto di accesso
Rari casi di alterata osteogenesi.

 

Tra le complicanze si è osservato:

Lo stravaso di liquidi
L’osteomielite
L’embolia grassosa ( solo su modello animale).

 

Importante:

Il device intraosseo non può essere mantenuto in sede per più di 12-24 ore.

 

Conclusioni

La via intraossea rappresenta un’opportunità ulteriore per la somministrazione di farmaci e fluidi. Essa è sicuramente da preferire in tutte le situazioni in cui sia necessaria la somministrazione di medicamenti e la scarsa accessibilità al sistema venoso perifico non permette, in tempi brevi, il reperimento di una via di accesso.


Bibliografia:
Marcia L Buck, Barbara S Higgins, Jefferson M Seller
Intraosseus Drug Administration in Children and Adults During
Cardiopulmonary Resuscitation
The Annali of Pharmacotherapy, 2007 ottobre, volume 41 (1679-86)

Denise M Langley and Melina Moran
Intraosseus Needles: tey’re not just for kids anymore
Journal of Emergency Nursing, 2008 august (34:4)

Jerry P Nolan, Charles D Deakin, Jasmeet Sora, Bernd W Ottiger, Gary Smith
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