Dicembre 2017
Lun Mar Mer Gio Ven Sab Dom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Tutti i pazienti politraumatizzati devono essere considerati portatori di lesione del rachide fino a prova contraria e l’unico modo per provarlo è una radiografia della colonna.
Pertanto riveste un’ importanza critica il fatto che la colonna cervicale sia immobilizzata precocemente e validamente.

Attualmente, la tecnica standard di immobilizzazione della colonna, consiste nella stabilizzazione manuale e precoce della testa e del collo rispetto all’asse principale del corpo, con successivo posizionamento del collare cervicale.
Il principio ormai consolidato per stabilizzare il rachide è di allineare le masse sopra e sotto i potenziali punti di lesioni.
Poiché nessuno, tra tutti i collari di emergenza in uso, assolve in modo perfetto a questa funzione, (movimento 0° in tutte le direzioni), dopo il posizionamento di quest’ultimo il soccorritore deve mantenere il capo in posizione neutra fino a quando non sarà utilizzato un presidio full body (spinale, materasso depressione, cucchiaio) che vada a stabilizzare le masse corporee.
Nel nostro caso, dove il sospetto punto di lesione è a livello del rachide cervicale, con collare e spinale andremo a bloccare capo e torace.
L’utilizzo del solo collare per stabilizzare il rachide cervicale è sostanzialmente inutile.

 

La posizione neutra

Prima dell’applicazione dei presidi dobbiamo riportare capo e collo in posizione neutra, cioè in quella posizione che garantisce il maggior spazio all’interno del canale midollare. Chiaramente, questa manovra deve essere preceduta da un'attenta ispezione del rachide cervicale allo scopo di verificare la presenza di oggetti (vetro, catenine o altro) o deformazioni macroscopiche della normale anatomia.

La posizione neutra per il compartimento testa-collo si ottiene seguendo i punti sotto citati:

  • La testa deve essere rivolta in avanti e lo sguardo rivolto diritto avanti a sé, (se guarda in alto, la colonna è in estensione se guarda in basso è in flessione).
  • Nella maggior parte degli adulti, il capo deve rimanere sollevato di 2/3 cm dal piano d’appoggio
  • I due piani immaginari, di cui uno passante per i condotti uditivi e l’altro per il centro della testa e del torace, devono formare un angolo retto.

 

Nella nostra esperienza lavorativa, abbiamo riscontrato alcune criticità al reperimento e mantenimento della posizione neutra:

  • I movimenti causano uno spasmo dei muscoli del collo e del dorso.
  • La pervietà delle vie aeree o l’attività respiratoria sono compromesse da questa posizione.
  • Il personale deve essere continuamente consapevole che la manipolazione temeraria o la movimentazione inadeguata, possono causare ulteriori lesioni spinali e diminuire la possibilità di un recupero integro della funzionalità del paziente.
  • Pazienti con potenziale lesione del rachide cervicale sono un problema comune per la gestione intra ed extra ospedaliera.
  • La gestione extraospedaliera, in alcuni casi, richiede molto tempo e crea un notevole carico di lavoro in immobilizzazione, trasporto e gestione.

A questo punto, vorremmo proporre uno scenario di soccorso, situazione che sicuramente in qualche circostanza, a qualche soccorritore, sarà accaduta.
Ci auguriamo che possa nascere una discussione costruttiva, che possa portare a un reciproco e fruttuoso scambio d'idee, opinioni ed esperienze.

 

SCENARIO

Missione di soccorso con Victor 50 in codice Giallo traumatico per sospetta caduta accidentale in un supermercato.

La scena non presenta pericoli evidenti per la squadra di soccorso.
Paziente di sesso femminile, 80 anni.
La figlia, presente sul posto, spiega ai soccorritori che, mentre la signora saliva sulla scala mobile, improvvisamente accusava il cedimento della gamba sinistra.
La paziente non cadeva a terra, poiché la figlia, riusciva ad "accompagnare" la discesa dell'anziana madre verso il pavimento.
Impressione iniziale: paziente distesa a terra, sofferente, riferisce incapacità alla stazione eretta.

Si valuta la paziente secondo lo schema ABCDE, e in seguito ci si appresta a raccogliere gli elementi anamnestici essenziali. 

Paziente cosciente, non vi è evidenza di trauma cranico.

A= vie aeree pervie
B= eupnoica in aria ambiente; SpO2 95%
C= PA 140/70 mmHg, FC 73 bpm, aritmica, non evidenti emorragie
D= lucida, orientata, collaborante
E= arto inferiore extra ruotato, dolente al minimo movimento.
Lamenta algie localizzate all'arto inferiore sinistro, che appare extra ruotato.

Farmaci assunti:

Antipertensivi, diuretici, antiepilettici, gastroprotettori, ipoglicemizzanti, in terapia anticoagulante con Coumadin.

Anamnesi:

Ipertensione arteriosa, episodi di fibrillazione atriale parossistica, pregresso ictus cerebrale con successiva afasia ed emiplegia emi soma dx, pregressa frattura tallone dx. La figlia ha chiamato l'ambulanza a causa dell'improvviso cedimento dell'arto inferiore sinistro; a domanda precisa nega caduta accidentale della madre o trauma cranico.

 

SPUNTI PER UNA DISCUSSIONE:

Qual'è la patologia prevalente?

Sarebbe indicata l'applicazione di un collare cervicale?

Possiamo ipotizzare che l'area patologica prevalente possa essere un "mix" tra la patologia medica e la patologia traumatica, se è vero che si sospetta la frattura dell'arto sinistro. Non si possono però escludere problematiche "mediche" all'origine dell'evento. La pz. è ipertesa, con aritmia detta “fibrillazine atriale parossistica” ( infatti è in terapia anticoagulante), un pregresso ictus e, al momento della valutazione, il polso è aritmico. Questo la pone a rischio di eventi cerebrovascolari che possono aver causato il malore. La frattura inoltre potrebbe essere una delle cause della mancata capacità di mantenere la posizione eretta e non una conseguenza di questo; potrebbe essere una frattura "patologica" data, per esempio, dall'osteoporosi (tipica dell'età).
Per quanto concerne il collare, la parente ci riferisce che non è caduta e quindi si potrebbe non applicare ma volendo essere precisi e scrupolosi fino in fondo, mettere il collare non sarebbe scorretto per la vittima anche perché comunque non abbiamo visto in che modo la parente ha "accompagnato" a terra la paziente. Quindi non possiamo escludere dei traumi, seppur piccoli, nella discesa e inoltre ci metterebbe completamente al "sicuro" anche da possibili problemi di natura legale.

Siete d'accordo con questo tipo d’impostazione dell'intervento?

 

CONSIDERAZIONI GENERALI

L'assenza di segni e sintomi caratteristici di lesione midollare non è sufficiente a giustificare l’omissione delle manovre d’immobilizzazione.
Alcuni studi hanno dimostrato che in pazienti perfettamente coscienti e con fratture del rachide, il dolore alla palpazione della colonna può mancare completamente (27% dei casi).
L’assenza di dolore a livello del rachide, soprattutto dorsale, è particolarmente frequente nei feriti che presentano traumi gravi in altri distretti; nel paziente in coma o confuso il dolore, non è riconosciuto nel 72% dei casi. Tutto ciò a rilevare la necessità di porre in atto una corretta immobilizzazione del rachide sul terreno, mantenendola durante il trasporto e per tutto l’iter diagnostico intraospedaliero, cioè fino alla completa esclusione di eventuali lesioni midollari.
Non vi è dubbio che l’immobilizzazione del rachide cervicale sia da considerare elemento di priorità assoluta; pertanto, il posizionamento del collare cervicale assume dignità pari a quella della pervietà delle vie aeree.

Le lesioni del rachide con interessamento midollare sono indubbiamente le più gravi; paraplegia e tetraplegia post-traumatica cambiano in maniera drammatica la vita di soggetti generalmente giovani, sollevando gravi problemi terapeutici, riabilitativi, psicologici e sociali.
La frequenza di lesioni vertebrali varia notevolmente a seconda del tipo di trauma, della velocità di impatto e di fattori dinamici non sempre documentati. Recenti statistiche dimostrerebbero che il 4.3% di tutti i traumatizzati presenta fratture del rachide cervicale e il 4.4% del rachide toraco-lombare. Il 18% dei traumatizzati gravi che richiedono il ricovero in terapia intensiva presenta fratture del rachide, la metà delle quali con interessamento midollare; inoltre, dai dati autoptici sui pazienti vittime di trauma grave deceduti entro la prima ora dall’ingresso in ospedale, risulta che il 50% presenta fratture del rachide cervicale.

L’incidenza di fratture del rachide varia anche a seconda della dinamica dell’incidente.
Le precipitazioni, seguite dalle cadute dalla moto e dai pazienti proiettati all'esterno di una vettura, comportano il più elevato rischio di lesioni vertebro-midollari.
Ogni tanto è interessante rimettere in discussione cose che dovrebbero darsi per banali e scontate, ma che magari poi si scoprono sbagliate (o giuste nonostante altri pareri contrari).

Una notte, si soccorre un ragazzo di 18 anni che aveva frantumato, accidentalmente il cristallo della porta d’ingresso di un locale, con il capo mentre stava uscendo velocemente per raggiungere gli amici.
Scendo, egli si avvicina e sale tranquillamente in ambulanza da solo, senza aver avuto il tempo quasi di vederlo. Aveva solo qualche escoriazione sulla fronte con frammenti di vetro nella ferita, nessun dolore cervicale né in altri distretti del corpo, respiro-circolo-coscienza-torace-addome-pelvi-arti: tutto
OK, Il collare, decidiamo, non va posizionato!!!!
In genere tendiamo a non usarlo solo quando ci troviamo di fronte ad un paziente perfettamente cosciente e collaborante, con parametri vitali assolutamente perfetti, che riferisce di non avere dolore di nessun tipo al collo nemmeno quando lo muove.

 

A volte il soccorritore magari stanco, alla fine del turno dice : "Ah ma chi me lo fa fare di seguire i protocolli alla lettera imbragando con collare + Ked + spinale + ragno + fermacapo tutti i traumatizzati impiegandoci quei 10-15 minuti, che poi tanto quando arrivo in pronto soccorso il medico me li toglie subito senza nemmeno aver fatto una Rx..." guarda qua:

  • E’ perfettamente cosciente
  • Non ha dolore al collo e lo muove bene
  • Non riferisce parestesie

In questi casi si potrebbe anche evitare il collare. Cosa può farci ripensare sulla nostra decisione?

  • Nonostante tutto, la dinamica è stata violenta.
  • Ha riportato comunque una qualche lesione alla testa nel qual caso forse è meglio metterlo.
  • La percezione del dolore può essere mascherata dalla tensione post-trauma o dall’assunzione di bevande alcoliche.

 

CONCLUSIONI

Lo scopo di quest’articolo è quello semplicemente di far nascere all'interno di un gruppo di lavoro, una discussione sul modo di agire più corretto. Abbiamo riportato solo due casi, diciamo abbastanza indicativi, ma pensiamo che ogni soccorritore con almeno qualche anno di esperienza, possa portare un valido contributo.
Fondamentale, secondo gli autori dell'articolo, considerare nella maniera più precisa possibile, la dinamica del trauma, quindi i danni ai veicoli coinvolti, l'altezza di caduta,..... tutti fattori che instradino verso un corretto approccio e gestione del paziente.
Siamo responsabili della gestione del traumatizzato fino all'arrivo in pronto soccorso: se il personale professionale in PS. decide di trattare diversamente l'infortunato, l'importante è l'applicazione scrupolosa dei protocolli d’immobilizzazione. Certo, meglio una precauzione in più che una in meno.

Domandiamoci però questo: sono un soccorritore volontario, vengo a impiegare il mio tempo libero e forse di più per un servizio importante. Chi me lo fa fare di rischiare oltre del mio non applicando ciò che mi è stato insegnato?

 

Articolo scritto da: Davide Toscani e Antonio Cavanna (infermieri 118 Piacenza Soccorso)