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Definizione: La coagulazione intravascolare disseminata (CID)

 

è una sindrome tromboemorragica acquisita osservabile nel corso di numerose situazioni cliniche, dovuta alla liberazione in circolo di numerose sostanze procoagulanti, sia di natura esogena che endogena, con evidenza laboratoristica di attivazione procoagulante, attivazione e/o inibizione fibrinolitica, consumo di inibitori, danno o insufficienza multi organo.

Il risultato finale è la comparsa di vaste ischemie tissutali (dovute alla formazione di coaguli e trombi), oppure di emorragie (per il consumo di fattori della coagulazione e piastrine,e alla liberazione di prodotti di degradazione del fibrinogeno che inibiscono la cascata coagulativa), a seconda del diverso gioco di fattori condizionanti.

La fisiopatologia è complessa perché per la relativa insufficienza dei meccanismi omeostatici e per le alterazioni tessutali secondarie alla trombosi dei microvasi, si instaurano numerosi circoli viziosi con autoaggravamento progressivo della sindrome.NB: è una manifestazione sistemica!!

 

Fattori eziologici:

C’è da precisare che una diatesi emorragica dovuta ad emocoagulazione eccessiva può apparire paradossale perché emorragia e trombosi sono di solito considerati fenomeni opposti. Il meccanismo emostatico assicura l’equilibrio fisiologico tra coagulazione e fibrinolisi per mantenere la corretta fluidità sanguigna. Ma questo equilibrio fisiologico è bruscamente alterato in alcune condizioni patologiche che inducono una intensa stimolazione dell’emocoagulazione intravascolare, con esagerata formazione di fibrina e successiva iperfibrinolisi. L’attivazione del sistema emocoagulativo può verificarsi a mezzo della via intrinseca o estrinseca oppure per conversione diretta della protrombina in trombina da parte della tripsina.

I principali agenti innescanti possono essere i seguenti:

  • Emolisi intravascolare
  • Liberazione di tromboplastina tissutale
  • Endotossine batteriche
  • Complessi antigene-anticorpo circolanti
  • Lesioni endoteliali diffuse
  • Enzimi proteolitici
  • Anossia e acidosi
  • Particelle di sostanze in circolo

 

Condizioni cliniche più frequenti che possono indurre CID:

  • Sepsi: da gram + e -; miceti, CMV, parassita malariae
  • Neoplasie: tumori solidi di pancreas e prostata più frequentemente; LMA e LMC ( leucemie mieloidi)
  • Traumi: da schiacciamento; ustioni; chirurgie maggiori; embolia grassosa
  • Patologie ostetriche: abrupto placentae, embolia da liquido amniotico, eclampsia; ritenzione di feto morto; tossiemia gravidica.
  • Patologie vascolari: vasculiti
  • Patologie epatiche: cirrosi, isufficienza epatica acuta, sd.di Reye
  • Patologie immunologiche: malattie autoimmuni, rigetto post trapianto
  • Veleni e farmaci: veleni di serpenti e insetti, amfetamine, IL-2.

 

Tappe dell'evoluzione della CID acuta:

1. Eccessiva formazione di trombina →Fattore determinante in quanto è responsabile della grave alterazione coagulativa (coagulopatia da consumo). La trombina reagisce con il fibrinogeno, le piastrine, i fattori V, VIII e XIII, i quali diminuiscono rapidamente perché consumati durante la coagulazione.


2. Deposizione di fibrina con trombosi e microtrombosi diffusa → momento centrale della sindrome perché alla trombosi diffusa dei microvasi seguono l’attivazione della fibrinolisi, l’ipossia e l’acidosi tessutale, il danno endoteliale, talvolta grave e diffuso, e l’insufficienza funzionale d’organo. L’instaurarsi di una proteolisi plasmatica aggrava la coagulopatia ma favorisce l’instaurarsi di uno stato di shock, per l’attivazione del sistema delle chinine plasmatiche, e facilita la comparsa delle emorragie.


3. Insufficienza ischemica dei vari organi → soprattutto del rene, del fegato e del polmone, è la conseguenza diretta della deposizione endovasale di fibrina e della trombosi dei microvasi. La deposizione di fibrina è anche responsabile di un particolare tipo di anemia emolitica denominata anemia emolitica microangiopatica: I globuli rossi, venendo a contatto con la fibrina depositatasi nei microvasi, vanno incontro ad alterazioni morfologiche (schistociti) e frequentemente emolizzano.


4. Sindrome emorragica → costituisce l’espressione clinica della CID acuta. Essa ne rappresenta di solito il punto di arrivo, ma talvolta ne può costituire l’inizio, come avviene in quelle forme di coagulazione intravascolare che seguono uno shock emorragico.

 

Quadro clinico:

Il quadro clinico della CID acuta é dominato dai segni della malattia primitiva e dalla sindrome emorragica, che di solito è particolarmente imponente nelle sindromi da coagulazione intravascolare di pertinenza ostetrica.

Le manifestazioni emorragiche sono rappresentate da:

  • petecchie
  • ecchimosi diffuse
  • ematuria;
  • melena;
  • epistassi;
  • emorragie cerebrali.

 

Altri aspetti importanti sono dovuti all’ipotensione arteriosa e all’istituirsi di uno stato di shock, di solito emorragico.

Il quadro clinico è poi complicato dalla comparsa di segni dovuti alla deposizione intravascolare di fibrina. Frequente è la comparsa di un’ischemia periferica con cianosi e raffreddamento delle estremità che persiste malgrado la correzione dello shock.

Patognomiche sono le gangrene delle estremità o del naso e delle orecchie (segno di Derot).

L’insufficienza renale acuta anurica compare dopo 24-48 ore. Altrettanto frequenti anche se meno evidenti sono i segni dell’insufficienza epatica e i disturbi a carico del polmone, caratterizzati da edema (polmone da shock) e che si manifesta con una sindrome ipossica- ipercapnica che compare in 3°-4° a giornata.

Possibili anche la insufficienza surrenalica acuta e la pancreatite.

 

Diagnosi:

Per la diagnosi di CID si propone il seguente schema che prevede l’attribuzione di uno “score”:

Appropriato quadro clinico (le condizioni che più frequentemente si associano ad una CID fulminante sono lo shock, complicanze ostetriche, sepsi, viremie, neoplasie metastatiche, leucemie, emolisi intravascolare, ustioni, traumi, necrosi tessutali, epatopatie acute, posizionamento di protesi valvolari, leucemia promielocitica, malattie vascolari; la CID di basso grado può essere associata a malattie cardiovascolari, malattie auotimmuni, vasculopatie renali, malattie ematologiche ed infiammatorie croniche) → 1 PUNTO

Eventi tromboemorragici (si presentano nelle seguenti forme: petecchie, porpora, bolle emorragiche, acrocianosi, franca gangrena, sanguinamento da una ferita, stillicidio da sedi di prelievo venoso, ematomi sottocutanei, sanguinamento nei tessuti profondi. I pazienti con CID di basso grado presentano più spesso emorragie subacute e trombosi diffuse piuttosto che emorragie fulminanti) → 1 PUNTO

aumento di PT, PTT, TT → 1 PUNTO
trombocitopenia (<130000/microl.)→ 1 PUNTO
riduzione del fibrinogeno (<150 mg/dl) →1 PUNTO
aumento degli FDP (>10 microgr./ml) →1 PUNTO
aumento del D-Dimero (>0,25 microgr./ml, ma i pz non devono essere trattati con farmaci trombolitici) →1 PUNTO
riduzione ATIII (<75%) →1 PUNTO
TOTALE : 8 PUNTI

N.B!! Lo Score necessario per la diagnosi di CID> o = a 5 PUNTI