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Esperienza del servizio di telemedicina presso la A.A.T. 118 Brescia

L’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) miete ogni anno in Italia circa 240.000 vittime.


In virtù proprio dell’elevato peso economico, sanitario e sociale di questa patologia, la Direzione Sanità della Regione Lombardia, con decreto n.10446 del 2009, ha istituito la “Rete per il trattamento dei pazienti con infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

La A.A.T. 118 Brescia, ha immediatamente raccolto la sfida di elaborare un progetto di telemedicina con sistema STEMI, aiutata in questo dall’ASL di Brescia e quella di Vallecamonica-sebino e da tutte le Aziende Ospedaliere sparse sul territorio provinciale.
La formazione del personale operante a bordo dei mezzi di soccorso intermedio (MSI) ed avanzato (MSA) ha permesso fin da subito di garantire ai bresciani, una risposta efficiente in caso di pazienti colpiti di STEMI.
Riconoscimento precoce del toracico tipico, pronto invio del mezzo di soccorso in grado di trasmettere l’ECG a 12 derivazioni, rapida refertazione via telematica da parte del cardiologo e predisposizioni di percorsi diagnostico-terapeutici facilitati sono state le parole chiave di questo progetto.

 

CASO CLINICO

Ore 9.13

Alla Centrale Operativa (C.O.) del 118 di Brescia, giunge una chiamata con richiesta di soccorso per un uomo di 63 anni che riferiva dolore toracico oppressivo a livello del precordio insorto da circa 10 minuti.

Ore 9.15
La centrale operativa attiva il mezzo di soccorso intermedio di Brozzo, in codice rosso, diretto a Tavernole sul Mella.

Ore 9.21

Il mezzo di soccorso arriva sul posto, l’equipe trova il paziente supino, con un dolore toracico riferito come oppressivo a livello precordiale, associato a diaforesi algida. Cute fredda e pallida.
Viene valutata dall’infermiere capo equipe l’intensità del dolore mediante VAS, che risulta di 7/10.
Anamnesi patologica remota e famigliare negativa per cardiopatia ischemica.
Vengono inoltre rilevati i seguenti parametri vitali:
•    P.A. 135/85
•    F.C. 90 b.p.m. ritmica
•    SpO2  98 % in aria ambiente
•    F.R. 24 atti/min con paziente eupnoico
•    GCS 15
•    Glicemia 183 mg/dl
Dopo aver valutato i parametri vitali, l’infermiere capo equipe reperisce un accesso venoso periferico e somministra 250 ml di soluzione fisiologia.

Fatto ciò esegue e trasmette, (ore 9.25), il tracciato elettrocardiografico a 12 derivazioni alla centrale operativa 118, che provvede ad instradarlo all’U.T.I.C. territorialmente competente, che in questo caso specifico è quella dell’Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia.
Il cardiologo di guardia, ricevuto l’ECG così referta : “Ritmo sinusale, normale conduzione AV. IMA ST sopraslivellato anteriore esteso in atto. Centralizzare.”
Infatti dal tracciato ECG emerge chiaramente un sopraslivellamento in da VI a V6 e in D1 e AVL.

 

 

La centrale operativa, ricevuta la risposta del cardiologo, informa l’infermiere capo equipe e lo mette in conferenza con il cardiologo, sempre con la supervisione del medico di centrale, per decidere la terapia da somministrare al paziente.
Al paziente vengono somministrati 500 mg di Flectadol (acetilsalicilato di lisina) ev, 1 compresa di isosorbide nitrato (carvasin) da 5 mg ed ossigeno a 6 lt/min con maschera reservoire.
Il nitroderivato sublinguale fa regredire in parte la sintomatologia dolorosa.
Somministrata la terapia da parte dell’infermiere, su prescrizione medica del cardiologo, la centrale operativa 118 in accordo con il cardiologo, decide di centralizzare il paziente in una struttura di 4° livello, e in questo caso la scelta cade sugli Spedali Civili di Brescia.
Contemporaneamente la centrale operativa 118 avverte l’U.T.I.C. e il Pronto Soccorso degli Spedali Civili, dell’arrivo presso le loro strutture di un paziente con STEMI anteriore esteso in atto.
Vista la situazione clinica instabile e la distanza (circa 25 km) dall’ospedale di destinazione, la centrale operativa attiva l’elicottero. L’elicottero del 118 viene attivato alle ore 9.34, con uno stimato di 10 ‘ sul target.

Ore 9.35
Il mezzo di soccorso intermedio, su indicazione della centrale operativa, si dirige in codice rosso, verso il punto di rendez – vous con l’elicottero. Durante il trasporto, alle ore 9.36 improvvisa insorgenza di tachicardia ventricolare al monitor. Immediatamente l’infermiere applica le piastre adesive al paziente; dopo pochi minuti infatti il paziente diventa incosciente e al monitor si riscontra l’insorgenza di una fibrillazione ventricolare, che immediatamente viene interrotta con una scarica bifasica da 360 J. Il paziente immediatamente riprende coscienza e rientra in ritmo sinusale.

Insorgenza di tachicardia ventricolare (ore 9.36)

 

Insorgenza di fibrillazione ventricolare (ore 9.40)

 

Erogazione dello shock bifasico a 360 J e ripresa del ritmo sinusale (ore 9.40 e 54 secondi)

 

Ore 9.43
Il paziente viene affidato all’equipe dell’elisoccorso. Durante il volo verso la piazzola degli Spedali Civili al paziente vengono somministrati 3 mg di Solfato di Morfina, con parziale beneficio.

Ore 9.54
Il paziente giunge presso il Pronto Soccorso degli Spedali Civili di Brescia, ma viene direttamente trasportato presso l’U.T.I.C., precedentemente allertata dalla Centrale Operativa.

Ore 9.58
Il paziente giunge presso l’U.T.I.C. e dopo una rapida valutazione viene accompagnato dal personale dell’U.T.I.C., congiuntamente a quello dell’elicottero, presso il laboratorio di emodinamica, anche esso avvertito dell’arrivo di un paziente con STEMI anteriore esteso in atto, dalla centrale operativa.

Ore 10.05
Il paziente varca la soglia del laboratorio di emodinamica e viene preso in carico dal personale di quest’ultimo.
Viene sottoposto ad angioplastica coronarica (ore 10.15) sull’arteria interventricolare anteriore, riscontrando occlusione intraluminale del 100 %. Al paziente viene anche impiantato uno stent coronarico medicato sull’IVA.


Il paziente, al termine della procedura, viene ricoverato presso l’U.T.I.C., dove vi rimane per 7 giorni.
Alla dimissione il paziente si presenta in buone condizioni cliniche, con frazione di eiezione ventricolare conservata e ipocinesia anteriore del ventricolo sinistro.

ALCUNE CONSIDERAZIONI
In questo caso clinico è insorta una delle complicanze aritmiche più frequenti soprattutto negli infarti ventricolari estesi: la fibrillazione ventricolare.
Decisivo è stato l’atteggiamento prudenziale, attuato dall’infermiere, di applicare le piastre adesive per la defibrillazione al paziente, nel momento in cui era insorta la tachicardia ventricolare, che come è noto, può evolvere in una fibrillazione ventricolare.
Così facendo infatti, è stato possibile erogare uno shock bifasico a 360 J, immediatamente al momento dell’insorgenza dell’FV, quando quest’ultima era ancora ad alto voltaggio e quindi estremamente sensibile alla corrente di defibrillazione.
Altra scelta che si è rivelata decisiva per il buon esito finale alla dimissione ospedaliera del paziente, è stata l’attivazione dell’elicottero per ridurre i tempi di ospedalizzazione, soprattutto in un paziente come in questo caso, con un infarto anteriore esteso.
Infine vediamo anche in questo caso, i tempi e gli intervalli temporali, previsti dalla delibera istitutiva della rete per il trattamento dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con Tratto ST elevato, riportati nella tabella sottostante.

 

In base ai dati sopra riportati si possono evincere i seguenti intervalli temporali:

  • Onset time to ECG = 20 minuti
  • Door to baloon = 10 minuti
  • ECG to baloon = 58 minuti

Da questo caso clinico emergono chiaramente i vantaggi della presenza di un servizio di telemedicina con sistema STEMI.
Infatti dal momento dell’esecuzione dell’E.C.G. al momento in cui è stato gonfiato il palloncino del catetere dell’angioplastica, sono trascorsi solo 62 minuti, rientrando in pieno nel golden standard temporale previsto per i pazienti colpiti da STEMI.

 

AUTORI:

Francesco Risolo Infermiere A.A.T. 118 Brescia, referente progetto STEMI
Giusy Zatti Infermiera A.A.T. 118 Brescia, referente progetto STEMI
Dott. Claudio Mare Direttore A.A.T. 118 Brescia
Dott. Rainiero Rizzini Coordinatore infermieristico A.A.T. 118 Brescia
Simone Celi Studente Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Brescia



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